申请理由

使用班级

院 专业 班

使用

人数

使用日期

占用时间

是否需要连上Internet

□是 □否

使用要求

（具体使用软件）及其它要求

使用部门

领导意见

年 月 日

实验中心

领导意见

年 月 日

微机室意见

（机房安排地点）

年 月 日

注意事项：

1、“日期时间”栏目填写正式开始和结束的时间，不得有意提前和后延；

2、“使用要求”栏目填写授课使用到的相关软件及其版本。

3、申请教师要配合机房管理人员对卫生和公共设施的管理。除饮用水外，机房内禁止带入任何食物；

4、申请教师在使用完机房后请认真填写机房使用记录表。

5、本表一式两份，审批完成后一份交机房管理老师，一份本人留存。